Conhecimento Básico do Pâncreas

[docenuvem]

O pâncreas encontra-se na parte superior da cavidade abdominal, estendido ao longo da borda inferior do estômago. Seus hormônios são:



a) glucagon: estimula a conversão de glucógeno hepático em glucose do sangue, favorecendo o aumento da glucose circulante.

b) Insulina: aumenta a utilização da glucose pelo músculo e outros tecidos, reduz a concentração de açúcar no sangue, aumenta os depósitos de glocógeno e o metabolismo da glucose. Quando tem um funcionamento defeituoso, impede que seu hormônio, a insulina, possa chegar ao sangue; por isso não há combinação de oxigênio com a glucose, a qual permanece inalterada aumentando sua quantidade e provocando, como conseqüência, a diabetes. Portanto o organismo procura eliminar este excesso de açúcar por meio da urina, e por isso a análise desta, é um excelente diagnóstico da doença: a ingestão de insulina é uma alternativa eficaz para este problema. Este hormônio é antagônico da adrenalina.

À medida que progride no interior do tubo digestivo, o bolo alimentar vai sendo decomposto por vários agentes químicos. Algumas das substâncias que interferem na decomposição química do bolo alimentar provêm de órgão anexos, que não fazem parte do tubo digestivo, mas que se ligam a ele por ductos especiais.

As glândulas salivares secretam a saliva, que participa ativamente da digestão dos hidratos de carbono. O fígado abastece de bile a vesícula, que despeja essa secreção no intestino, com o objetivo principal de favorecer a digestão de gorduras. E o pâncreas, por sua vez, produz e lança no duodeno o suco pancreático, que se destina, sobretudo, à digestão de substâncias ácidas ou solúveis em meio alcalino.

Mas o pâncreas é uma glândula, ao mesmo tempo, exócrina e endócrina (de secreção externa e interna, respectivamente). Trata-se portanto, de um órgão de função dupla, como se fossem dois órgãos, conjugados numa única estrutura. Enquanto a maio parte das células do pâncreas secreta o suco pancreático, que exerce uma função digestiva (ação exócrina), outras células produzem insulina, hormônio indispensável às funções vitais (ação endócrina). A insulina é o agente requerido para o aproveitamento do açúcar por parte do organismo. A produção insuficiente desse hormônio gera o diabete, doença incurável, mas de efeitos lentos e retardáveis.

Estrutura anatômica do pâncreas - visto de frente, o pâncreas lembra uma grossa espiga de milho, com sua superfície lobulada. Disposto horizontalmente por trás do estômago, estende-se do duodeno até o baço, ao qual se liga por uma dobra de tecido peritoneal. Mede cerca de 10 a 15 centímetros e pesa, no adulto, 60 gramas, em média.

A parte mais volumosa do pâncreas extremidade próxima ao estômago é chamada cabeça a outra extremidade, cauda; a porção intermediária, corpo. O pâncreas tem cor amarelada e levemente rosada. A cápsula que envolve é tão fina que mal se faz notar nos exames anatômicos do órgão.

Também os lobos e suas subdivisões os lóbulos são separados por septos muito delgados, que contribuem muito pouco para sustentação interna. A leveza do órgão dispensa reforço.

Embora as duas funções do pâncreas sejam bem definidas, a divisão de trabalho de suas diferentes células não obedece a qualquer esquema topográfico rígido. As células que secretam insulina estão dispostas de maneira irregular, em ácinos, na massa de tecidos de onde provém o suco pancreático. Esses ácinos cercados de massa de tecidos por todos os lados foram apropriadamente batizados de ilhotas por seu descobridor (Langerhans). Daí o nome que conservam até hoje: ilhotas de Langerhans (a palavra insulina deriva de insula, ilha).

Envolvidas em novelos de vasos capilares, a ilhotas de Langerhans despejam diretamente no sangue o produto de sua secreção, que passa pelas paredes permeáveis dos vasos.

O suco pancreático é produzido por outro tipo de células, que se agrupam em câmaras de vários tamanhos no interior do órgão. Essas câmaras ligam-se ao exterior por um sistema de canais.

O principal desses canais é o de Wirsung, reforçado externamente por paredes de tecido conjuntivo. Em geral, o pâncreas apresenta também um ducto acessório o chamado canal de Santorini, que complementa a função drenadora do canal de Wirsung. Esses dois canais vão "desaguar" no mesmo local em que desemboca a bile. Dali, as duas secreções (suco pancreático e bile) passam para o duodeno.

Do canal de Wirsung, dentro do pâncreas, saem ramos laterais mais delgados, que dispõe como uma espinha de peixe. E, desses ramos, partem canais ainda mais finos, chamados canais interlobulares, porque passam entre os lóbulos.

Por sua vez, os canais interlobulares ramificam-se em ductos ainda mais estreitos, os canais intercalados. Estes, finalmente, acabam formando câmaras microscópicas - os ácinos pancreáticos - revestidas internamente pelas células secretoras do suco pancreático.

A secreção do suco pancreático obedece a um mecanismo muito parecido com o da bile. Quando a massa de alimentos já parcialmente transformada (quimo) chega ao duodeno, certas células do intestino começam a secretar hormônios. As substâncias gordurosas provocam a secreção de colescistoquinina, hormônio que passa para a corrente sangüínea e, ao chegar ao fígado, estimula a secreção de bile.

Processo semelhante ocorre com relação ao pâncreas. Substâncias ácidas provocam no duodeno (e também no jejuno) a secreção de um hormônio chamado secretina , que também vai estimular a produção de suco pancreático, quando chegar aos ácidos do pâncreas através da corrente sangüínea.

Quando uma substância como a caseína (proteína encontrada especialmente no leite e que constitui o principal componente do queijo) chega ao duodeno, começa a ocorrer no intestino a secreção de pancreozimina, também estimulante do suco pancreático. Isso porque a caseína não é solúvel em água, mas sim em meio alcalino, como o que é proporcionado pelo suco pancreático.

Os ácinos pancreáticos obedecem, ainda, a estímulo nervosos, originados de ramificações do nervo vago.

O pâncreas em relação ao duodeno e aos órgãos vizinhos. O pâncreas é alongado no sentido transversal, com a extremidade direita volumosa - a cabeça do pâncreas circundada pelo duodeno

O duodeno e a cabeça do pâncreas, são revestidos pela serosa peritoneal (folheto visceral).

O pâncreas visto ao microscópio. - O órgão é subdividido em muitos lobos e lóbulos, por meio de septos conjuntivos.

Na ilhota de Langerhans aparecem diferentes tipos de células:

células-alfa, responsáveis pela produção de glucagon;

células-beta, relacionadas à secreção de insulina,

células-delta, cuja função ainda não é bem conhecida.

Parte exócrina do pâncreas. Os ácinos glandulares são constituídos de células acinosas e células centrais (centro-acinosas).

O pâncreas é uma glândula anfícrina, ou seja, apresenta uma parte endócrina (ilhotas de Langernhans) que produz insulina e glucagom e uma parte exócrina que produz o suco pancreático.

Insulina - é um hormônio que interfere no metabolismo dos açúcares (carboidratos), controlando o nível de glicose no sangue. Controla a produção de glicogênio pelo fígado e estimula o consumo de glicose pelos tecidos, aumentando a permeabilidade através das membranas celulares a esta substância. O tecido cerebral constitui uma exceção, pois a entrada de glicose dá-se por difusão. Devido a este estímulo ao consumo de glicose, pelos tecidos, diminui a mobilização de gorduras e proteínas e a sua utilização como fonte energética.

O controle da secreção de insulina é feito através da concentração de glicose no sangue (mecanismos de realimentação ou feedback): um aumento na taxa de glicose sangüínea determina a liberação de uma maior quantidade de insulina que, em conseqüência, determina maior consumo de glicose pelos tecidos. Dessa maneira há a manutenção do nível normal de glicose sangüínea.

O hipoinsulinismo provoca uma doença denominada Diabete mellitus.

O sintomas mais característicos do quadro clínico são a hiperglicemia e a glicosuria (eliminação de glicose pela urina). A quantidade de glicose sangüínea supera o nível normal, quantidade essa que ultrapassa os limites da reabsorção renal, portanto, o excesso é eliminado na urina.

A definição na produção de insulina pode depender de vários fatores, porém, geralmente, é causada por fatores genéticos.

O hiperinsulinismo é uma doença rara causada pela produção de insulina, geralmente resultante de tumor nas ilhotas de Langerhans. Como conseqüência advém hipoglicemia. O excesso de insulina determina, pela hipoglicemia, o choque insulínico que se caracteriza por grande excitabilidade do sistema nervoso central, podendo resultar em tremores, intensos nervosismo e até alucinações. Em casos mais extremos pode levar a convulsões, perda de consciência e mesmo levar ao estado de coma.

A insulina é secretada pelas células beta das ilhotas de Langerhans do Pâncreas .

[docenuvem]

Glucagon:

Possuí uma ação antagônica à insulina, fazendo aumentar a glicemia. Estimula a glicogenólise no fígado e a liberação de glicose no sangue. A secreção é controlada pelo nível de glicose sangüínea. A queda do nível de glicose determina a liberação de Glucagon que, por sua atividade, restabelece a glicemia normal.

O glucagom é secretado pelas células alfa das ilhotas de Langerhans do Pâncreas.

[docenuvem]

A Fisiologia do Pâncreas

--------------------------------------------------------------------------------

Fisiologia Endócrina do Pâncreas

Introdução

No pâncreas a porção endócrina é representada pelas ilhotas de Langerhans as quais são compostas pelas células a, b, d e F e seus produtos são, respectivamente, glucagon, insulina, somatostatina e polipeptídeo pancreático.

Insulina

Hormônio poliptídico sintetizado sob a forma de pré-proinsulina ( peptídeo sinalizador).

Pré-Proinsulina®Proinsulina®Peptídeo C + Insulina

A insulina é formada por duas cadeias:a (21 aminoácidos) e b (30 aminoácidos), sendo que os aminoácidos 63 e 31 unem a insulina ao peptídeo C. No complexo de Golgi existe um sistema enzimático que separa a insulina do peptídeo clivando nos aminoácidos 63 e 31.

O tempo de metabolização do peptídeo C é maior que o da insulina, por isso no plasma temos 4 móleculas de peptídeo C para 1 mólecula de insulina, apesar de serem produzidas em quantidades equimolares.

Estrutura da insulina: As cadeias alfa e beta são unidas por pontes de sulfeto nos aminoácidos 6 da cadeia beta com 7 da cadeia alfa e 19 da cadeia beta com 20 da cadeia alfa. Tais pontos de sulfeto devem existir para que a insulina seja ativa. Sua metabolização implica no rompimento de tais pontes. A ação biológica se dá entre os aminoácidos 22 e 26 da cadeia beta e a ligação da molécula ao receptor se dá através dos aminoácidos 7 e 12 da cadeia alfa.

[docenuvem]

Síntese: O gene que é responsável pela síntese possui 4 éxons e 2 íntrons. Cada éxon é responsável por uma parte da insulina. Uma das partes é o peptídeo sinalizador ou pré-proinsulina. Esta migra para o Complexo de Golgi onde sofre clivagem, por um sistema enzimático, nos aminoácidos 31 e 63, originando a insulina e peptídeo C. tal processo é mediado pelo cálcio.

Na maioria das vezes, nem toda proinsulina foi clivada podendo ser encontrada nos grânulos de secreção junto com a insulina e peptídeo C. Além disso, nos grânulos encontramos amilóides (proteína apoptótico) os quais destroem insulina e proinsulina (no diabetes temos aumento dos amilóides).

Secreção

A secreção pancreática é estimulada quando a concentração de cálcio nos citosol aumenta. A concentração de insulina reativa ou IRI (insulina + proinsulina) é de 5 a 15 mU/mL, no jejum e 30 mU/mL no período pós prandial. Insulina é secretada na veia pancreática então vai, pelo sistema porta, até o fígado. Aí, 50% é metabolizada e 50% segue em frente para o músculo esquelético e tecido adiposo.

A glicose, no pós prandial, entra na célula beta pelo transportador glut 2 (glut 4 - músculo esquelético e tecido adiposo/glut 1 - SNC e rim /glut 2 - fígado e célula beta). Após a entrada, o sensor (glicosinase) promove a transformação de glicose em glicose 6 fosfato. Esse sofre metabolismo formando ATP e NADPH.

Altas concentrações de ATP promovem fechamento dos canais de potássio, com isso ocorre um aumento da concentração intracelular de potássio causando despolarização. Então, automaticamente abrem-se canais de cálcio o qual atua como segundos mensageiros aumentando a secreção de insulina.

Aminoácidos e ácidos graxos aumentam a concentração de piruvato e com isso de ATP e da secreção de insulina. Na célula beta existem receptores, também, para colocistoquinina e Ach, liberadas após as refeições. Quando a ligação ocorre ativa-se proteínas G levando ao aumento da concentração de inositol trifosfato e do diacilglicerol ambos aumentando cálcio citosólico e a secreção de insulina. Ainda, o diacilglicerol ativa a enzima proteína quinase C a qual aumenta a secreção de insulina.

Funções: Aumento da síntese de glicogênio, da lipogênese da síntese protéica, ou seja promove anabolismo.

[docenuvem]

Fatores que alteram a concentração de insulina:

ESTIMULAM
 INIBEM
 
  Adrenalina em receptor a
  adrenérgico   Noradrenalina em receptor a
  adrenérgico
  Noradrenalina em receptor b
  adrenérgico   Hipercalcemia
  Glucagon   Jejum
  Hormônios gastro-intestinais   Exercício físico
  Sulfaniluréia   Somatostatina
  Hiperpotassemia   IL-1
  Nutrientes plasmáticos   Diazóxido

Quando a concentração de glicose é inferior a 50 mU/mL, a célula beta pára de liberar insulina para que o pouco de glicose não seja captado pelos tecidos insulino-dependentes mas pelos independentes como cérebro e rins. Se a concentração de glicose é superior a 50 mU/mL, aumenta-se a secreção de insulina até acabarem seus estoques.

[docenuvem]

Existem 2 compartimentos de insulina: um grande e um pequeno. O grande serve de reservatório para o pequeno e é esvaziado tardiamente e mais lentamente que o pequeno.



1a. fase: Liberação aguda: dura 5 minutos (pool pequeno)

2a. fase: Liberação aumenta gradualmente e a secreção se mantém enquanto durar o estímulo (pool grande)

O receptor de insulina é formado por 2 seguimentos a (intracelular) e 2 b (atravessa membrana). No seguimento beta existe tiroquinase inativa. Quando a insulina se liga ao receptor ocorre alto fosforilição da tiroquinase ativando-a . Ela, então, ativa o subtrato receptor de insulina. Uma vez ativado, ele prmove uma série de respostas biológicas:

· Aumento do número de gluts na célula alfa

· Permite aumento da entrada de aminoácidos, potássio, fosfato, magnésio e etc.

· Ativa sistemas enzimáticos com função anabólica

· Inibe sistemas enzimáticos com função catabólica

Glucagon

Aumenta o AMPc, ativando todos os sistemas catabólicos levando ao aumento da excreção de glicose, aumento da gliconelgênese, lactato e lipólise.

Ele é um polipeptídeo de cadeia simples com 29 aminoácidos e com ponte de sulfeto no aminoácido 2..A biossíntese pela célula alfa vai do retículo endoplásmatico para o complexo de golgi.Sua metabolização se dá por sistema enzimático hepático que rompe pontes de sulfeto.

O aumento do glucagom ocorre pelos mesmos fatores que aumentam a insulina para evitar hipoglicemia severa após a refeição.Há secreção de glucagom simultaneamente à de insulina.A produção, secreção e metabolização é semelhante à insulina.

Somatostotina

· Inibe a secreção de insulina e glucagom (inibe o efeito prolongado hipo ou hiperglicemiante)

· ¯ absorção de glicose

· ¯ secreção pancreática

· ¯ fluxo sanguíneo

· ¯ secreção de gastrina, CCK,VIP,GIP e secretina

· ¯ secreção de HCl

· - esvaziamento gástrico

· Inibe absorção de carboidratos e aminoácidos por fornecer sensação de saciedade

[docenuvem]

A Pancreatite

--------------------------------------------------------------------------------

O Pâncreas:

Glândula mista produtora de Insulina/Glucagon (f. endócrina) e enzimas digestivas formadoras do suco pancreático (f. exócrina). Desempenha importante papel na regulação do metabolismo intermediário e na digestão de proteínas, principalmente.
A principal patologia associada a este órgão é a Pancreatite, inflamação do parênquima pancreático, uma doença de diagnóstico confirmatório essencialmente laboratorial.

A Pancreatite:

Classificação: Pode ser classificada em:Aguda e Crônica

Etiologia: Muito variada. Podemos citar como exemplo:

Afecções biliares - Cálculo biliar e "bile tóxica"

Drogas - Morfina e derivados, corticóides

Hiperparatireoidismo - Hipercalcemia

Gravidez - Alterações lipídicas e hormonais

Vírus - Caxumba, mononucleose, hepatite

Trauma/Cirurgia

Hipertrigliceridemia - Pode ser causa ou consequência

Etilismo - O etanol é o principal desencadeador do surto na P. Crônica.

Fisiopatologia:

Na P. Aguda: Ocorre a destruição do parênquima pancreático com a liberação e ativação de enzimas proteolíticas para o tecido próximo ou para a corrente sanguínea, iniciando assim um processo de AUTÓLISE local ou sistêmico.
Na P. Crônica: Há a substituição do parênquima pancreático por tecido fibrosado, levando à diminuição das funções do pâncreas. Pode reagudizar!!

Quadro Clínico:

Na P. Aguda

DOR é o principal sintoma!! Há o comprometimento das terminações nervosas livres do pâncreas e tecidos vizinhos.
Outras alterações:
Pulmonares - 15 a 30 % dos casos ® Dispnéia
Abdominais - Náuseas, vômitos, estase gástrica
Hemodinâmicas - O aumento da permeabilidade capilar pela presença das enzimas proteolíticas no sangue leva à hipovolemia, desidratação, taquicardia e hipotensão
Renais - Insuficiência Renal secundária às alterações hemodinâmicas, em especial à hipovolemia.

Na P. Crônica:

Os sintomas são relacionados à diminuição da função pancreática, tais como:
Perda de peso - Falta de apetite e Síndrome da Má Absorção (SMA).
Diabetes Mellitus - Comprometimento das células b das ilhotas pancreáticas.
Ascite e derrame pleural - Por extravasamento do suco pancreático para a cavidade abdominal.

Diagnóstico Laboratorial:

O laboratório é limitado, apesar de importante, no diagnóstico da pancreatite. Os principais testes são:

Determinação da Amilasemia:

É a medida da atividade da alfa - Amilase no soro.
Esta enzima é encontrada no pâncreas e nas glândulas salivares, principalmente.
Na pancreatite aguda:


1 -A amilase aumenta no soro 6 a 12 horas após o início do quadro. Seus valores aumentam de 4 a 5 vezes o normal, mas este aumento NÃO TEM correlação com a gravidade da lesão. Existem inclusive casos de pancreatite SEM aumento da amilase sérica, por fibrosamento de tecido.
2 -A especificidade do teste é baixa, e seu aumento não é patognomônico da doença. Apesar disso, é o teste mais importante na investigação da doença, pela sua alta sensibilidade.

Macroamilasemia - Aumento da amilase sérica sem pancreatite. Ocorre pela formação de complexos multimoleculares da enzima que não são filtrados pelos rins. Na pancreatite verificamos uma amilasúria que permanece até 4 dias após o episódio agudo.

A amilase possui ainda 2 isoenzimas, cuja determinação aumenta muito a especificidade do teste, mas ainda é difícil na rotina do laboratório. A separação é feita por eletroforese e estabelece bandas "P" e "S", pancreática e salivar, respectivamente.

Lipases:

São enzimas produzidas exclusivamente pelo pâncreas, sendo sua determinação, portanto, muito específica para pancreatite.

Seu aumento ocorre após 24/48 horas em relação ao episódio agudo, com pico máximo em 4 dias. Este lento aumento é a grande desvantagem do teste, e praticamente elimina seu interesse na investigação da doença.

Calcemia:

É frequente a hipocalcemia em pacientes com pancreatite, e o grau de alteração tem relação direta com a gravidade da lesão.


A hipocalcemia ocorre provavelmente pela ação do glucagon sobre as paratireóides, levando a um aumento a incorporação do cálcio no tecido ósseo. Há também um depósito de cálcio na lesão pancreática.

Coprológico Funcional:

Prova de avaliação da função digestiva, eventualmente útil no diagnóstico da pancreatite crônica.

Outras Provas:

Provas de função hepática, determinação da glicemia e investigação de hiperlipidemias são procedimentos laboratoriais complementares à investigação.

 

 

[docenuvem]

O Diabetes

--------------------------------------------------------------------------------

A Guisa de Introdução

Uma das mais importantes atividades do nosso corpo é a transformação dos alimentos em energia e calor para a sua própria manutenção e vitalidade. Os alimentos são, basicamente, constituídos de três nutrientes principais: carboidratos, proteínas e gorduras. Após o processo de digestão eles liberam respectivamente: glicose, aminoácidos e ácidos graxos. As enzimas digestivas ajudam nessa liberação de nutrientes, os quais, nos intestinos, são absorvidos e passam para a corrente sangüínea que os leva a todas as células do nosso corpo.


A energia para o nosso corpo é retirada, mais prontamente, dos carboidratos porque eles são rapidamente degradados em moléculas de glicose que tem fácil absorção.


O pâncreas produz um hormônio chamado insulina que é liberado na circulação sangüínea e ajuda na penetração do açúcar em cada célula do corpo, alimento básico para o funcionamento celular. Na superfície das células existem os receptores de insulina. A glicose só passa para dentro das células quando a insulina circulante se liga à superfície das mesmas através dos receptores de insulina.


Após uma refeição a absorção dos alimentos causa um aumento dos níveis sangüíneos de açúcar. Nessa ocasião o pâncreas libera insulina para promover a entrada de açúcar em todas as células do corpo, diminuindo, consequentemente o nível de açúcar do sangue. No fígado ocorrerá um depósito de açúcar que é reservado para liberação gradual no intervalo entre as refeições, mantendo um valor sangüíneo de açúcar sempre adequado. Após sua função a insulina é degradada e, por isso, o corpo necessita sempre estar produzindo e mantendo um estoque de insulina. O mau funcionamento do pâncreas provoca a não utilização dos nutrientes já que as células não absorvem a glicose do sangue. Quando pouca ou nenhuma insulina é liberada pelo pâncreas, a absorção de açúcar do sangue para as células fica prejudicada. Ele aumenta no sangue e as células, paradoxalmente, ficam sem alimento.


A pouca ou nenhuma produção de insulina pelo pâncreas caracteriza o diabetes tipo I ou insulino-dependente. Nesses casos necessitamos injetar insulina. Se for usada por via oral é inativada pelos sucos digestivos. As células pancreáticas "mortas", que produziam insulina, não são possíveis de reativar e os transplantes de pâncreas ainda não são processos completamente efetivos como tratamento. A dieta e o uso de insulina são as condutas básicas na correção desse distúrbio endócrino. O diabetes tipo II produz insulina mas os níveis de açúcar no sangue permanecem altos porque há uma incapacidade das células musculares e adiposas de usar tudo o que foi liberado pelo pâncreas, fazendo com que muito pouco da glicose sangüínea penetre nas células. Esse acontecimento chamamos de resistência insulinica. Esse tipo de diabete é mais brando que o tipo I e os seus sintomas podem passar desapercebidos por muito tempo.


Os sintomas mais freqüentes no diabetes são: emagrecimento, sede excessiva, urina em quantidade exagerada, fadiga, indisposição, alterações do apetite.


DIABETES MELLITUS

INTRODUÇÃO:

O diabete melito ou sacarino é uma doença crônica, provocada pela deficiente produção de insulina pelo pâncreas (a insulina é um hormônio que promove a metabolização dos carboidratos). Os casos brandos são geralmente assintomáticos, sendo descobertos casualmente, durante exames de rotina.

O diabete em fase adiantada tem sintomas clássicos que raramente deixam de se manifestar, tais como: sensação de fraqueza (astenia), emagrecimento, apetite exagerado (polifagia), aumento acentuado da eliminação urinária (poliúria), sede constante (polidipsia) e prurido cutâneo, de intensidade variável. Mais raramente, é possível que a doença se manifeste pela primeira vez sob forma de coma. Esse inicio brusco juvenil, que se inicia antes dos 15 anos de idade e se caracteriza pela completa ausência de produção de insulina pelo pâncreas.

CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES MELLITUS

Segundo o resultado do Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG):

1 - DM tipo I ou Insulino-dependente

2 - DM tipo II ou Não-Insulino-dependente ou ainda do obeso/idoso

3 - DM gestacional - 1 a 5 %; 30 % desenvolve DM

4 - Tolerância Diminuida à glicose

SÍNDROME DO DIABETES AGUDO:

No Músculo:

- Depleção do Glicogênio

- Oxidação de AG

- Degradação oxidativa de proteínas

No Tecido Adiposo:

- baixa disposição de Acetil-CoA e NADPH+H+, com baixa da biossíntese de AG e TG

- baixa da ação antilipolítica com baixa da degradação de TG

** No obeso, permanece a ação antilipolítica**

No Fígado:

- Oferta de glicose, AG e AA

- baixa Síntese e degradação do glicogênio

- gliconeogênese a partir de AA.

**Há superprodução de Acetil-CoA, com o aparecimento do "fígado graxo" do diabético.

No Sangue:

glicemia com glicosúria

AG devido à intensa lipólise no tecido adiposo

colesterolemia, LDL e VLDL circulantes, devido ao excesso de Acetil-CoA produzido e processado pelo fígado

corpos cetônicos, pela mesma razão.

SÍNDROME DO DIABETES CRÔNICO:

Complicações tardias da doença: Principalmente sobre o sistema vascular e tecido nervoso, com o surgimento de:

Macroangiopatias: Aterosclerose precoce e acentuada

Microangiopatias: Principalmente reinopatias.

Outras complicações: Insuficiência Renal, hepatopatias, coagulopatias, maior susceptibilidade a infecções, etc.

SINTOMAS DO DIABETES MANIFESTO:

Diabetes Agudo

Sinal Clássico:

Hiperglicemia e glicosúria

A hiperglicemia pode levar a um aumento da osmolaridade plasmática com desidratação tecidual e eventual coma hiperosmolar, principalmente em diabéticos do tipo II. Nestes casos a hiperglicemia é muito acentuada ( superior a 800,0 mg/dl), e não há cetonemia importante.

Forma mais grave - Coma Cetoacidótico, causado pelo excesso de corpos cetônicos no sangue. É comum em diabéticos do tipo I. Leva à perda de sódio e potássio na urina, com conseqüências renais e cerebrais importantes.

[docenuvem]

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DO DM:

O DM é uma doença cujo diagnóstico é altamente dependente dos resultados de testes laboratoriais.

Entre estes testes o mais simples a mais amplamente solicitado é o da Glicemia de Jejum. Resultados elevados em 2 ocasiões diferentes são sugestivos de DM.

A confirmação do diagnóstico nestes casos também é laboratorial: O Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) ou Curva Glicêmica é o procedimento de escolha para confirmação da suspeita.

Uma vez confirmado o DM, existem outros exames e protocolos que auxiliam no acompanhamento e controle da doença, tais como o Perfil Glicêmico e as dosagens de Hemoglobina Glicosilada e Frutosamina.

Diagnóstico, complicações e tratamento - em qualquer tipo ou estágio do diabete melito, o diagnóstico baseia-se principalmente em exames laboratoriais para determinar a taxa de açúcar contido no sangue (glicemia) e na urina (glicosúria). Como glicemia depende da alimentação, isto é, aumenta após a ingestão de açúcar e diminui na falta deste, a determinação do nível sangüíneo de açúcar para o diagnóstico do diabete deve ser feita em completo jejum. Nessas condições, a glicemia oscila entre 80 e 120 mg para cada 100cm3 de sangue. Nos casos mais graves de diabete, as cifras podem até superar os 400mg.

Em condições normais, a glicose contida no sangue é completamente filtrada, nos rins, pelos glomérulos e, em seguida, absorvida pelos túbulos, de onde é reconduzida à circulação sangüínea. Assim, a urina normal jamais contém açúcar. Mas o mecanismo de reabsorção tubular tem limites o chamado limiar renal. No caso da glicose, varia entre 1,6 e 1,8g de açúcar por litro de sangue filtrado. Acima dessas quantidades, a glicose é eliminada junto com urina. Por isso, a determinação da glicosúria é rotineira nos exames de controle do diabete melito: a eliminação de açúcar também ocorre no chamado diabete renal, caracterizado exclusivamente por um limiar renal excepcionalmente baixo. Daí a grande eliminação de glicose pela urina, apesar de haver produção normal de insulina pelo pâncreas e uma taxa normal de glicose no sangue.

O diabete pode se acompanhar de complicações cardiovasculares, nervosas, oculares e cutâneas. As complicações cardiovasculares, são comuns e, provavelmente, resultam do estreitamento vascular determinado pela moléstia (angiopatia diabética).

COMPLICAÇÕES MAIS FREQUENTES

As complicações mais frequentes são:

hipertensão arterial,

angina do peito,

enfarte do miocárdio,

insuficiência cardíaca e

obliterações arteriais periféricas.

As últimas levam a dificuldades de cicatrização e favorecem o surgimento de gangrena nas extremidades do corpo.

DISTÚRBIOS NERVOSOS

Alterações da sensibilidade cutânea:

formigamentos,

sensações localizadas de dor ou de calor,

impotência e frigidez.

As complicações oculares do diabete são as mais comuns e também as mais temíveis. Entre estas, destacam-se as modificações da retina (hemorragias, inflamações) e do cristalino (catarata). As complicações cutâneas mais frequentes são manchas esbranquiçadas (xantomas), localizadas sobretudo nas pálpebras, ombros e antebraços.

Além disso, no diabete não tratado, a impossibilidade de utilização dos carboidratos obriga o organismo a recorrer à gordura e às proteínas para a obtenção de energia. O desdobramento dessas substâncias pelo fígado acarreta excessiva produção de compostos chamados corpos cetônicos, muito tóxicos acima de determinado nível de concentração no sangue. Podem levar ao coma, complicação muito grave e as vezes mortal da enfermidade.

A normalização dos sintomas do diabete baseia-se em regime alimentar pobre em carboidratos e na administração de insulina natural ou de antidiabéticos sintéticos. Os casos de diabete juvenil só reagem ao tratamento com insulina natural, que obriga o paciente ao desconforto de injeções diárias desse medicamento. Em qualquer caso, os cuidados dietéticos e os medicamentos devem ser mantidos por toda vida os casos em que o diabete desaparece completamente tratado pode levar vida perfeitamente normal.

NOTA:

Uma das mais graves complicações do diabete é a chamada angiopatia diabética, ou seja, o comprometimento progressivo dos vasos sangüíneos, particularmente das arteriolas e capilares arteriais. As mais atingidas são as redes arteriais dos rins, da retina, dos membros inferiores e do cérebro. Além dessas, podem ser igualmente afetadas as artérias cardíacas e pulmonares

A deficiência de insulina é a causa de alterações no metabolismo dos carboidratos e, por extensão no das gorduras e proteínas, quer ao nível extracelular, quer no interior da própria célula. No primeiro caso a glicose não entra na células e se acumula no sangue e na urina (hiperglicemia e glicosúria, respectivamente), provocando aumento exagerado da diurese (poliúria), da fome (polifagia) e da sede (polidipsia).

No segundo caso, devido à escassez de glicose no célula, não se completam a síntese do glicogênio, o ciclo das pentoses, a formação de fosfogliceraldeído e o ciclo de krebs. Em consequência, instala-se a insuficiência de açucares, gorduras e proteínas, seguida pela falta de energia. Essas alterações levam ao emagrecimento e à fadiga fácil dos diabetes. Por fim, o excessivo acúmulo de acetilcoenzima A leva a formação no fígado, bexiga e pulmões de corpos cetônicos, que entram na circulação sangüínea, causando um estado tóxico - cetoacidose.

Abordagem da patologia

O diabetes melito é uma doença condicionada por expressão poligênica que acomete principalmente adultos a partir da quarta década de vida, caracterizada por hiperglicemia, deficiência relativa ou absoluta na secreção e/ou ação da insulina, alterações no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos, podendo levar a complicações micro e macrovasculares e neurológicas.

O Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus baseado na National Diabetes Data Group (NDDG) e World Health Organization (WHO) reconhece as duas formas mais representativas do diabetes melito: O diabetes melito tipo 1 (insulino-dependente) e o diabetes melito tipo 2 (não-insulino-dependente) que corresponde a 85-90% dos casos de diabetes. A prevalência do diabetes melito tipo 2 vêm aumentando em todo mundo, acompanhada pela presença do sedentarismo e obesidade e mudança do hábito alimentar. Atualmente, cerca de 2 a 3% da população ocidental apresenta esta doença. No Brasil, o estudo multicêntrico sobre a prevalência de diabetes melito, encontrou uma taxa de 7,5% de diabéticos na faixa etária de 30 a 69 anos, com uma freqüência maior (17,4%) no grupo etário de 60 a 69 anos de idade.

O conjunto de alterações associadas ao diabetes melito tipo 2 - obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, hiperuricemia, aumento da atividade do sistema nervoso simpático e alteração dos fatores de coagulação - é denominado Síndrome de Reaven ou Síndrome X.

Atualmente, mesmo com todos os recursos terapêuticos disponíveis, o diabetes melito tipo 2 evolui com elevados índices de morbidade e mortalidade. Os sintomas nem sempre presentes, pouco específicos e muitas vezes tardios no desenvolvimento da doença dificulta o diagnóstico precoce. No Brasil, há cerca de 4,5 milhões de diabéticos, onde 2 milhões desconhecem sua condição.

[docenuvem]

Diagnóstico e controle

Segundo o Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, o critério diagnóstico para o diabetes melito se baseia em três métodos. Cada um destes métodos deve ser confirmado no dia subsequente pelo próprio método ou pelos outros dois. São eles:

1. Sintomas do diabetes associados a uma concentração de glicose plasmática casual superior a 200mg/dL. O termo casual é definido como qualquer período do dia. Os sintomas clássicos do diabetes incluem a poliúria, polidipsia e perda de peso.

2. Glicose plasmática de jejum superior ou igual a 126mg/dL. O jejum é definido como 8 horas sem ingerir nenhum alimento ou produto que forneça calorias.

3. Teste oral de tolerância à glicose apresentando glicose plasmática com níveis superiores a 200mg/dL 2 horas após a ingestão de 75g de glicose dissolvida em água.

Grupos de indivíduos com níveis intermediários de glicose plasmática em jejum ou durante o teste oral de tolerância à glicose, embora não reuna os critérios diagnósticos para o diabetes, devem ser monitorados.

O controle do diabetes melito deve ser realizado no sentido de prevenir futuras complicações próprias do diabetes e avaliar a aderência pelo paciente ao tratamento. Este controle pode ser realizado pelos seguintes métodos:

Concentração da hemoglobina glicosilada: este procedimento é usado no controle glicêmico do diabético e estima a média da concentração sérica de glicose por um período de 2 a 3 meses antes do teste. Há uma correlação positiva entre a glicosilação da hemoglobina e o índice glicêmico. Os valores normais de hemoglobina glicosilada no sangue é de 4 a 6%.

Concentração da frutosamina: estudos recentes mostram que a determinação da concentração de frutosamina pode ser um bom método no controle glicêmico de indivíduos diabéticos, tendo a mesma eficiência que a concentração de hemoglobina glicosilada, com a vantagem de ser obtida mais rapidamente e ter um custo menor. A concentração de frutosamina estima a média de glicose no sangue nos últimos 15 dias. Seus valores sangüíneos normais em indivíduos adultos é de 205 a 285 mmol/ L.

Tratamento

O tratamento do diabetes melito tipo 2 baseia-se em mudança no estilo de vida, na dieta e no programa de exercícios físicos, e tem como objetivo a redução da resistência periférica à insulina e a preservação da função das células beta pancreáticas (produtoras de insulina). Entretanto, sabe-se que estas medidas apresentam uma baixa aderência e se tornam ineficientes a longo prazo. A tendência do diabetes melito tipo 2 progredir em muitas situações, apesar do êxito terapêutico inicial, enfatiza a necessidade de agentes farmacológicos que previnam a deterioração das células beta, mantendo a secreção insulínica adequada e/ou melhorarem a ação insulínica periférica no sentido de evitar a hiperglicemia e seus efeitos a longo prazo. Há diferentes classes de drogas que auxiliam no tratamento do diabetes melito tipo II como os hipoglicemiantes orais (Sulfoniluréias), os antihiperglicemiantes (biguanidas, inibidores da alfa-glicosidase) e os potencializadores da ação insulínica (biguanidas e tiazolinedionas).

Conclusão

O diabetes melito tipo 2 tem se tornado uma das doenças crônicas mais prevalentes no mundo, sendo considerado um problema de saúde pública. Por isso, seu diagnóstico precoce auxilia o tratamento da doença. Hoje, recomenda-se o controle dos índices glicêmicos por meio de exames laboratoriais conscientização do paciente quanto a importância da manutenção dos níveis de glicemia normais a fim de se evitar e/ou minimizar as complicações comuns dessa doença. A manutenção da glicemia em níveis normais é promovida por meio de uma dieta adequada ao indivíduo, a prática de exercícios físicos e uso de hipoglicemiantes orais, antihiperglicemiantes ou potencializadores da ação da insulina.


Dr. Jorge Bastos Garcia

[isaura]

Um tópico fantástico